CNDH emite recomendación a ISSSTE y Hospital de Río Blanco por muerte de recién nacida

La negligencia del personal médico del Hospital de Orizaba del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Hospital Regional de Río Blanco de la Secretaría de Salud de Veracruz, le costaron la vida a una recién nacida y causaron afectaciones a la salud de la madre.

La Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emitió la recomendación 20/2024 en la que relata que una mujer chinanteca de la localidad de Nueva Laguna Escondida en el municipio de Tierra Blanca pasó 11 horas sin una atención médica adecuada a pesar de que entró en labor de parto y perdió todo el líquido amniótico, lo que puso en peligro su vida y la de su bebé recién nacida.

A ello se suma que luego de ser trasladada al Hospital de Río Blanco tras una cesárea, ella y su recién nacida quedaron atrapadas durante 20 minutos en el elevador del nosocomio, por una falla mecánica.

Esto a pesar de que la menor presentaba un estado de salud grave. En la relatoría se dio a conocer que la mujer tuvo que trasladarse más de 100 kilómetros al Hospital de Córdoba pero la atención fue insuficiente por la falta de insumos médicos así que tuvo que trasladarse al Hospital de Orizaba, todavía más lejos.

Fue el 29 de enero de 2019 cuando la mujer, que contaba con aproximadamente 36 semanas de gestación, presentó náuseas, vómito y dolor de cadera, por lo que con su esposo salió de su casa en Tierra Blanca por haber comenzado con labor de parto y se dirigió hacia el Hospital de Orizaba, en donde ingresó al área de Urgencias y se le informó que tanto el bebé como el líquido amniótico estaban bien y normal.

El 30 de enero le informaron que su bebé estaba bien y luego le dijeron que el bebé ya no tenía líquido amniótico, por lo que sería intervenida quirúrgicamente.

Ese mismo día nació el bebé y lo escuchó llorar, sin que el personal médico le permitiera ningún acercamiento pues lo trasladaron al área de cuneros. Horas más tarde un médico pediatra le informó que su bebé estaba grave y debían trasladarla urgentemente al Hospital General de Río Blanco.

La recién nacida fue intubada y junto con su madre fueron trasladadas al hospital, pero al usar el elevador pero este se detuvo y ya no funcionó por lo que permanecieron atrapadas por 20 minutos con un estado de salud grave. Horas más tarde la bebé falleció.

La CNDH encontró evidencias suficientes que acreditan violaciones a los derechos humanos de protección a la salud, vida libre de violencia obstétrica, a la libertad y autonomía reproductiva, y al acceso a la información en materia de salud que influyeron en el fallecimiento del recién nacido, atribuibles al personal médico del Hospital de Orizaba y de forma institucional al Hospital de Rio Blanco.

Lo anterior pues afirman que dadas las condiciones en las que llegó la madre debió ser sometida a cesárea en un lapso no mayor a 30 minutos, de acuerdo con los lineamientos de la Secretaría de Salud federal.

Además, no hubo constante valoración médica, sobre todo de tacto vaginal para conocer la evolución del proceso de parto; la institución señaló que se realizó un rastreo ultrasonográfico pero no presentó el estudio ni datos sobre este.

“(El personal) “Fue omiso en brindar atención médica adecuada, pues no se llevó a cabo la vigilancia necesaria ya que transcurrieron 11 horas sin monitorear al binomio”.

La CNDH estableció que el Hospital de Orizaba no contaba con instrumentos para realizar el Registro Cardiotocográfico para prueba sin estrés, lo que hubiera permitido monitorear al feto.

Once horas después se determinó que se debía interrumpir el embarazo, pero para entonces no había quirófano disponible. Al nacer la bebé pesaba 2.9 kilogramos, a los 10 minutos presentó dificultad respiratoria, presentaba 14 latidos por minuto pero no se realizó una placa de tórax y no se justificó esta decisión.

Horas después tras presentar síndrome de dificultad respiratoria, acidosis respiratoria y metabólica severa se realizó el traslado al Hospital de Río Blanco, pero al llegar se quedaron atrapadas 20 minutos al interior del elevador.

“Periodo de tiempo crucial para la recién nacida toda vez que su estado de salud era grave, dilatándose de forma determinante su atención por parte del personal médico de dicho hospital para poder preservar su salud y vida, debido a problemas relacionados con la infraestructura de dicho hospital, falleciendo a las 02:00 horas del día 31 de enero de 2019”.

Y agrega que las irregularidades detectadas en la actuación del personal configuran una serie de actuaciones que articuladas entre sí, impidieron garantizar con efectividad el derecho a la protección de la salud, durante el tiempo que estuvo internada bajo vigilancia por una probable ruptura de membranas y pérdida de líquido amniótico.

“Toda vez que no existió un adecuado monitoreo a la paciente, lo anterior se advierte de las notas médicas, pues transcurrieron 11 horas sin monitoreo del binomio y sin que se llevará a cabo el estudio que permitió conocer que el índice de líquido amniótico había disminuido hasta llegar a cero”.

Ante ello, la Comisión Nacional acreditó la responsabilidad institucional del ISSSTE y de la Dirección General de SESVER en la vulneración de la libertad y autonomía reproductiva de la madre y el recién nacido.

Estableció que desde el 10 de diciembre de 2018 el jefe de departamento de Sesver tuvo conocimiento de solicitud hecha para la atención de la falla continua de elevadores tipo camillero del Hospital de Río Blanco, solicitando su sustitución, sin que dicha petición fuera atendida. Y fue hasta el 26 de noviembre de 2022 que se realizaron acciones de reparación de los elevadores de ese hospital.

La CNDH observó que además de la responsabilidad en que incurran de manera individual el personal médico, existe evidencia que constituye una responsabilidad institucional por parte del ISSSTE y de la Dirección General de Sesver al no vigilar y supervisar que el Hospital de Orizaba y el de Río Blanco, cuenten con la infraestructura suficiente, adecuada y con el mantenimiento debido, que prevengan estos casos

La CNDH recomendó proporcionar a los padres la atención psicológica y tanatológica necesarias por el fallecimiento de su hija en un lugar que, bajo su consentimiento, sea cercano a su domicilio, y en horario accesibles para ellos.

Además, pagar una compensación deberá otorgarse de forma apropiada y proporcional a la gravedad de la violación a los derechos humanos de la que fue víctima, considerando perjuicios, sufrimientos y pérdidas económicas, como consecuencia de las violaciones ya descritas, ello acorde a la LGV.

Estableció que el ISSSTE deberá dar seguimiento a la investigación iniciada ante el Órgano Interno de Control Específico de ese Instituto y aportar las evidencias y documentales relacionadas con los hechos.